Załącznik 3 - Deklaracja dla ucznia, słuchacza lub absolwenta składana w Zespole Szkół nr 9 w Koszalinie  
  Uwaga: deklaracja dotyczy egzaminu w jednej kwalifikacji, osoba przystępująca do egzaminu w więcej niż jednej kwalifikacji wypełnia deklarację dla każdej kwalifikacji osobno  
 

jestem uczniem  słuchaczem  absolwentem

 
 

 

 
 

miejscowość, data

d d m m r r r r
 
  Dane osobowe ucznia/słuchacza/absolwenta (wypełnić drukowanymi literami):  
 
Nazwisko:
 
 
Imię (imiona):
 
 

 

 
 
Data urodzenia:
 
 
  d d m m r r r r
 
 
Numer PESEL:
   
 
  w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość  
 

 

 
 

Adres korespondencyjny (wypełnić drukowanymi literami):

 
 
miejscowość:
 
 

 

 
 
ulica i numer domu:
 
 

 

 
 
kod pocztowy i poczta:
 
 

 

 
 
numer telefonu:
Adres poczty elektronicznej:
     
 

Deklaruję przystąpienie do egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie*

 
 

w sesji Zima - STYCZEŃ-LUTY 2021

 
 

w sesji Lato - CZERWIEC-LIPIEC 2021

 
 

w kwalifikacji

 
     
 
 
 

oznaczenie kwalifikacji zgodne
z podstawą programową
szkolnictwa zawodowego

 
 

 

nazwa kwalifikacji

 
  wyodrębnionej w zawodzie  
 
 
 

symbol cyfrowy zawodu

nazwa zawodu

 
     
  Do egzaminu będę przystępować*  
 

 po raz pierwszy   po raz kolejny w części pisemnej   po raz kolejny w części praktycznej

 
 

 

 
 

Ubiegam się o dostosowanie warunków egzaminu* TAK /  NIE

 
  Do deklaracji dołączam*:  
      Orzeczenie/opinię publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku występowania dysfunkcji)  
      Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza (w przypadku choroby lub niesprawności czasowej)  
      Świadectwo ukończenia szkoły  
 
 
   
 
 
             *właściwe zaznaczyć

czytelny podpis

   
 
     
 
  Potwierdzam przyjęcie deklaracji
 
     
 
       
 
 
 

Pieczęć szkoły

 

data, czytelny podpis osoby przyjmującej

 
     
     
i Obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, w zakresie przeprowadzania egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe, zgodnie z przepisami ustawy o systemie oświaty oraz aktami wykonawczymi wydanymi na jej podstawie, został spełniony poprzez zamieszczenie klauzuli informacyjnej na stronie internetowej właściwej okręgowej komisji egzaminacyjnej.