Załącznik 3 - formularz deklaracji składany w Zespole Szkół nr 9 w Koszalinie  
 
 

UCZEŃ* /  SŁUCHACZ* /  ABSOLWENT*
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO EGZAMINU

 
 

 

 
 

miejscowość, data

d d m m r r r r
 
  Dane osobowe ucznia/słuchacza/absolwenta (wypełnić drukowanymi literami):  
 
Nazwisko:
 
 
Imię (imiona):
 
 

 

 
 
Data i miejsce urodzenia:
 
 
  d d m m r r r r
 
 

 

 
 
Numer PESEL:
 
 

  w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 
 

 

 
 

Adres korespondencyjny (wypełnić drukowanymi literami):

 
 
miejscowość:
 
 

 

 
 
ulica i numer domu:
 
 

 

 
 
kod pocztowy i poczta:
 
 

 

 
 
nr telefonu z kierunkowym:   mail:

 

 

 
 

Deklaruję przystąpienie do egzaminu potwierdzającego kwalifikacje w zawodzie

 
 

przeprowadzanego w terminie

 
 

 

 
 
    
 
 

oznaczenie kwalifikacji zgodne
z podstawą programową

 
 

nazwa kwalifikacji

 
     
     
 

symbol cyfrowy zawodu

nazwa zawodu

 
     
 

po raz pierwszy /  po raz kolejny* do części pisemnej*, praktycznej*

 
     
 

dostosowania

 
 

TAK* /  NIE*

 
 
  Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z egzaminem potwierdzającym  
  kwalifikacje w zawodzie.  
     
 
   
 
 
             *właściwe zaznaczyć

czytelny podpis

 
  Do deklaracji dołączam:  
      Świadectwo ukończenia szkoły*  
      Orzeczenie/opinię publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku występowania dysfunkcji)*  
      Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza (w przypadku choroby lub niesprawności czasowej)*  
 
 
   
 
 
             *właściwe zaznaczyć

czytelny podpis

 
     
 
  Potwierdzam przyjęcie deklaracji
 
     
 
       
 
 
 

Pieczęć szkoły

 

data, czytelny podpis osoby przyjmującej

 
     
  Obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, w zakresie przeprowadzania egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe, zgodnie z przepisami ustawy o systemie oświaty oraz aktami wykonawczymi wydanymi na jej podstawie, został spełniony poprzez zamieszczenie klauzuli informacyjnej na stronie internetowej właściwej okręgowej komisji egzaminacyjnej.